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La reciente publicación de una revisión Cochrane sobre los fármacos antiamiloides para el alzhéimer ha planteado un debate que para algunos especialistas es cuestionable. Las revisiones Cochrane son compendios de la evidencia científica disponibles ampliamente reconocidos en la comunidad científica. El análisis, coordinado por Francesco Nonino, neurólogo del Instituto de Ciencias Neurológicas de Bolonia, examinó 17 ensayos clínicos con 20.342 participantes y concluyó que estos medicamentos “probablemente no reducen la gravedad de la demencia” de forma clínicamente significativa.

Aunque los fármacos sí eliminan la proteína beta-amiloide del cerebro, el objetivo para el que fueron diseñados, esa reducción no se traduce, según los autores, en un beneficio clínico apreciable para los pacientes. La revisión apunta además a un aumento del riesgo de inflamación cerebral y hemorragia cerebral, efectos detectados en pruebas de imagen y cuya relevancia a largo plazo sigue sin estar clara.

La conclusión se ha replicado en los medios. Sin embargo, parte de la comunidad especializada no ha tardado en cuestionar sus conclusiones y en señalar lo que considera una trampa metodológica de fondo. Félix Viñuela, coordinador de la Unidad de Deterioro Cognitivo del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, y que ha participado en algunos de los ensayos de estos fármacos, es uno de los especialistas que cuestiona el enfoque. Su objeción no es menor. El metaanálisis agrupa fármacos que, aunque pertenecen a la familia de los anticuerpos monoclonales anti-amiloide, se dirigen a dianas moleculares distintas dentro de una proteína muy grande y compleja.

“La proteína amiloide tiene muchos péptidos. Una molécula puede ir a la fibrilla, otra a la protofibrilla, otra a los acúmulos mayores. Que un anticuerpo no haya resultado eficaz no significa que otro, diseñado para una parte diferente de esa proteína, tampoco lo sea”, explica. El efecto práctico de mezclarlos todos es, a su juicio, “disminuir artificialmente la eficacia de los que sí han demostrado funcionar”. El símil que propone Viñuela es directo: en su opinión, es como concluir que los antihipertensivos no sirven mezclando en un mismo análisis los compuestos aprobados con todos los que fracasaron en los ensayos y nunca llegaron al mercado.

En el centro del debate están los dos únicos fármacos anti-amiloide con resultados positivos en sus ensayos clínicos propios: lecanemab y donanemab. Ambos han logrado reducir entre un 27% y un 28% la progresión del deterioro cognitivo, lo que en términos prácticos supone ganar entre tres y cinco años a la enfermedad. No son curativos, pero son los primeros en demostrar que el alzhéimer —considerado irreversible desde que Alois Alzheimer lo describió en 1906— puede ser frenado en su avance.

Asimismo, Viñuela rechaza que los criterios de eficacia de esos ensayos sean puramente biológicos. “Los parámetros primarios no son la reducción del amiloide; eso es un criterio secundario. Lo que se midió fue el impacto clínico en la cognición y la calidad de vida de los pacientes”, señala. Y añade un argumento difícil de soslayar: tanto la Agencia Europea del Medicamento (EMA) como la FDA aprobaron estos fármacos tras evaluar precisamente si sus efectos eran clínicamente relevantes.

“Una agencia reguladora no aprueba un fármaco por eliminar una proteína si eso no tiene impacto real en el paciente. Tiene que haber plausibilidad biológica, pero con impacto clínico”, subraya Viñuela, que también es coordinador del Grupo de Deterioro Cognitivo de la Sociedad Andaluza de Neurología.

Además, hace hincapié en que “decir que el impacto clínico en calidad de vida sea irrelevante es desconocer la esencia misma de un ensayo clínico en enfermedad de Alzheimer, en donde se valora precisamente el impacto clínico, que son los criterios que llamamos primarios de eficacia”.

Financiación y sistema sanitario

Por otro lado, el especialista no esquiva las cuestiones relacionadas con la financiación sanitaria. Reconoce que la eficacia de estos tratamientos abre un debate farmacoeconómico legítimo —y pendiente en España, donde los fármacos no están financiados por el sistema público de salud, a diferencia de otros países europeos— sobre si el beneficio justifica su elevado coste y la compleja infraestructura asistencial que requieren. Reconoce también que la evidencia en vida real será determinante para confirmar o matizar sus resultados.

Pero trazar una línea entre “eficacia parcial” e “impacto inexistente” es, para Viñuela, un salto que los datos no sostienen. “Esto no es el fin de la película, sino el inicio”, concluye. “La lucha contra las enfermedades neurodegenerativas acaba de empezar, y descalificar el primer avance real que hemos tenido en más de un siglo no ayuda a ganarla”, afirma el especialista.